العامل المسبِّب للعدوى

طفيلي وحيد الخلية من الأوالي هو: 1) الليشمانية الكبيرة؛ 2) الليشمانية المدارية؛ 3) الليشمانية الطفلية؛ (نادرة جداً).

تعريف منظمة الصحة العالمية للحالات

الحالة المشكوك بها

مريض تظهر عليه علامات سريرية (إصابات جلدية)؛ فتظهر حطاطة، قد تتسع لتصبح عقيدة (عقدة صغيرة) أو للويحة (لوحة صغيرة) مرتشحة ومتقرحة وتبقى القرحة في هذه المرحلة لمدة تتفاوت في طولها قبل أن تشفى تلقائياً، وفي الحالات النموذجية تترك ندبة منخفضة القاع. وقد تحدث أشكال غير نموذجية أخرى.

الحالة المؤكَّدة

مريض تبدو عليه علامات سريرية (إصابات جلدية) مع تأكيد التشخيص بالفحص المختبري لوجود الطفيليات (لطاخة أو زراعة إيجابية مأخوذة من الإصابة الجلدية).

طرق الانتقال (السراية)              

إن داء الليشمانيات من الأمراض المنقولة بالنواقل، وبشكل رئيسي عن طريق لسعات الحشرات الإناث المصابة بالعدوى من الفواصد (ذبابة الرمل). إذ تنتقل الليشمانية الكبيرة عبر الفاصدة الباباتاسية، وذلك من الحيوانات (المستودع) إلى الإنسان. كما تنتقل الليشمانية المدارية عبر الفاصدة السرجنبتية من شخص لآخر. ونادراً ما تنتقل الليشمانية المدارية عبر نقل الدم.

فترة الحضانة

• الليشمانية الكبيرة: أسبوع على الأقل، وعادةً أقل من 4 شهور
• الليشمانية المدارية: أسبوع على الأقل، وعادةً 2-8 أشهر

فترة السراية

• إن الليشمانيات لا تنتقل مباشرةً من الحيوان المستودع إلى الشخص، ولكنها تصيب بالعدوى أولاً ذبابة الرمل (الفاصدة) طيلة وجود الطفيلي في الإصابات الجلدية غير المعالجة، وذلك لفترة تتراوح بين بضعة أشهر وسنتين.
• والسراية فصلية تقوم بها ذبابة الرمل البالغة من نوع الفاصدة السرجنبتية في حلب ويبدو أنها تقع بشكل عام في الفترة بين أيار/مايو وتشرين الأول/أكتوبر، وأنها تبلغ ذروتها في الفترة من حزيران/يونيو إلى أيلول/سبتمبر. أما الفاصدة الباباتاسية فتكون سرايتها الرئيسية في الفترة من أيلول/سبتمبر إلى تشرين الأول/أكتوبر.

السمات الوبائية وعوامل الخطر

عتبة التحذير

إذا كانت المنطقة موطونة بداء الليشمانيات، وكان العامل الناقل لها موجوداً، فينبغي مقارنة المعطيات الخاصة بالسنوات الخمسة والعشرة السابقة مع المعطيات المماثلة لها في الفترة الزمنية (الأشهر)، حتى يتم تقييم ما إذا كان هناك ازدياد ثابت في الوصول إلى تضاعف عدد الحالات التي كانت في السنوات السابقة.

عتبة الوباء

إذا كانت المنطقة موبوءة، فينبغي مقارنة المعطيات الخاصة بالسنوات الخمسة أو العشرة السابقة مع المعطيات المماثلة لها في الفترة الزمنية (الأشهر)، لتقييم ما إذا كان هناك ازدياد مستمر في الوصول إلى تضاعف عدد الحالات التي كانت في السنوات السابقة.

الأوضاع في المناطق المتأثرة بالأزمة في سورية

في سياق الأزمة السورية، يُعَد داء الليشمانيات الناجم عن الليشمانية المدارية هو الأكثر أهمية من حيث خطر إدخاله إلى البلدان المجاورة. وهو يمثِّل أيضاً المزيد من حالات فشل المعالجة (تصل إلى 20% من الحالات التي قد تصبح مزمنة).

• في مصر: الليشمانية الكبيرة في شمال سيناء: 864 حالة أبلغ عنها في عام 2011، و1260 حالة أبلغ عنها في عام 2012.
• في العراق: الليشمانية الكبيرة، أبلغ عن 2978 حالة في عام 2011، وعن 2466 حالة في عام 2012
• في الأردن: إن الأشكال الحيوانية المصدر متوطنة، وهناك خطر ضعيف من حدوث فاشيات بسبب الليشمانية المدارية، وفي عام 2011 أبلغ عن حدوث 136 حالة ناجمة عن الليشمانية الكبيرة وفي عام 2012 عن حدوث 103 حالات.
• في لبنان: أبلغ عن حدوث عدد قليل من الحالات الناجمة عن الليشمانية الطفلية، بلغ عددها عام 2011 خمسة حالات وفي عام 2012 حالتان، وهناك خطر ضعيف لدخول الليشمانية المدارية.
• في سورية: إن كلاً من نوعي الليشمانية المدارية والكبيرة يتوطنان في سورية، والسراية سوف تستمر فيها.
• في تركيا: تتوطن اللايشمانيا المدارية في جنوب تركيا وسيتواصل سرايتها، والمنطقة معرضة لخطر حدوث الفاشيات.

السمات الوبائية

• • خلال السنوات الإحدى عشرة المنصرمة حدثت في إقليم شرق المتوسط مئة ألف حالة كل سنة وسطياً، ثم أبلغ عن مقدار يفوق مئة ألف حالة سنوياً خلال السنوات الثلاثة الأخيرة.
• إن المستودع الرئيسي لليشمانية الكبيرة هو القوارض واليرابيع (مثل فأر الرمل السمين من نوع مريوني). أما المستودع الرئيسي لليشمانية المدارية فهو الإنسان.
• بشكل عام؛ إن أقل من 30% من الذين يصابون بالعدوى تظهر عليهم أعراض المرض، إلا أن التفاوت في النسب كبير، اعتماداً على عوامل وبائية مختلفة.
• من يظهر عليه المرض يكتسب مناعة تدوم طيلة الحياة بعد الإصابة والشفاء من العدوى بالليشمانية الكبيرة أو المدارية.
• يشفى داء الليشمانية تلقائياً بعد 2-8 أشهر في الإصابة بداء الليشمانية الكبيرة وبعد مرور سنة أو أكثر على الإصابة بداء الليشمانية المدارية.

عوامل الخطر

• فقدان المناعة تجاه الطفيلي (اللايشمانيا)؛ وهو عامل خطر مرتفع الأهمية ولاسيَّما في المناطق التي تغيب فيها مناعة القطيع.
• تعرض شديد للسعات ذبابة الرمل (مثل الفاصدة).
• بيئة مواتية للتماس الوثيق بين الإنسان وبين العامل الناقل وبين المستودع.

تدابير المكافحة والوقاية

التشخيص في المختبر

يعتمد تشخيص داء الليشمانية الجلدي بصورة رئيسية على الأسس السريرية والوبائية، ويقتصر دور المختبر على تأكيد العامل المسبِّب للعدوى من خلال اللطاخات الملونة أو المزارع المأخوذة من الإصابات الجلدية، ولاسيَّما عند المرضى الذين يصابون بإصابات غير نموذجية، أو الذين يحتاجون لمعالجة جهازية (غير موضعية). ولا يوجد اختبار تشخيصي سريع يمكنه أن يساعد في الوصول إلى التشخيص.

معالجة الحالة

يعتمد نمط المعالجة على المظاهر السريرية [2]، [3]:

• مساحة وحجم الإصابة
• عدد الإصابات
• مواضع الإصابات
• العامل المسبب (نوع الليشمانية)
• الوضع المناعي للمصاب

وفي جميع المرضى، يمكن غسل الإصابات بالماء النظيف والصابون، ثم تغطى بضماد من الشاش والشريط اللاصق، ويتم التغيير عليها 3-4 أيام أسبوعياً، فذلك يسهل الاندمال ويمنع تشكل قشرة لزجة ملتصقة.

ويجدر التذكر أن داء الليشمانية الجلدي قد يشابه بعض الحالات الجلدية الأخرى مثل التهاب وتقيُّح الجلد، والصدفية، والقرحة الوريدية في الساقين، والثآليل، وغيرها. كما أن هناك أمراض جلدية أخرى تشابه في منظرها داء اللايشمانيا الجلدي مثل الساركوئيد وسل الجلد وسرطان الجلد، وغير ذلك [4].

تدابير المكافحة والوقاية

• اتقاء أن يصبح المريض مصدراً لعدوى ذبابة الرمل بالطفيليات، وذلك من خلال تغطية الإصابات وتضميدها واستخدام الناموسيات المعالجة بمبيدات الحشرات [5].
• اتقاء إصابة الأصحاء من الناس بالعدوى من خلال استخدام الناموسيات المعالجة بمبيدات الحشرات [6].
• ضمان الكشف الفاعل للحالات مما يسمح بالتشخيص الباكر وبالمعالجة الفورية، ولاسيَّما في الحالات التي تنجم عن الليشمانية المدارية.
• تعديل مواضع تفقيس ذبابة الرمل وتكاثرها، وبالنسبة للفاصدة الباباتاسية، يتم ذلك بتدمير الشقوق التي تأوي الجرابيع إليها أو النباتات التي تتغذى عليها القوارض.
• التخلص من أماكن تفقيس ذبابة الرمل مثل أكوام الأنقاض والنفايات وشقوق الجدران، ولاسيَّما في المناطق الحضرية.
• تأسيس نظام ترصُّد أو تقويته من أجل تقييم اتجاهات هذه الأمراض.
• إنشاء آلية تنسيق متعددة القطاعات ولاسيَّما في المناطق الموطونة بالليشمانيات الكبيرة.

ولا يوجد لقاح مضاد للايشمانية في الوقت الحاضر.

المراجع

[1] Control of the leishmaniases. Report of a meeting of the WHO Expert Committee on the control of leishmaniasis, Geneva, 22–26 March 2010

Arabic | French

[2] Manual for case management of cutaneous leishmaniasis in the WHO Eastern Mediterranean Region

[3] Summary of clinical scenarios and their treatment (source [2])

[4] Douba MD et al. Chronic cutaneous leishmaniasis, a great mimicker with various clinical presentations: 12 years experience from Aleppo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Oct;26(10):1224–9 

[5] Technical consultation on specifications and quality control of netting materials and mosquito nets

WHO recommended long-lasting insecticidal mosquito nets
Product name	Product type	Status of WHO recommendation	Status of publication of WHO specification
DawaPlus®	Deltamethrin coated on polyester	Interim	Published
Duranet®	Alpha-cypermethrin incorporated into polyethylene	Interim	Published
Interceptor®	Alpha-cypermethrin coated on polyethylene	Full	Published
LifeNet®	Deltamethrin incorporated into polypropylene	Interim	Published
MAGNet®	Alpha-cypermethrin incorporated into polyethylene	Interim	Published
Netprotect®	Deltamethrin incorporated into polypropylene	Interim	Published
Olyset®	Permethrin incorporated into polyethylene	Full	Published
Olyset Plus®	Permethrin and PBO incorporated into polyethylene	Interim	Pending
PermaNet® 2.0	Deltamethrin coated on polyester	Full	Published
PermaNet® 2.5	Deltamethrin coated on polyester with strengthened border	Interim	Published
PermaNet® 3.0	Combination of deltamethrin coated on polyester with strengthened border (side panels) and deltamethrin and PBO incorporated into polyethylene (roof)	Interim	Published
Royal Sentry®	Alpha-cypermethrin incorporated into polyethylene	Interim	Published
Yorkool LN®	Deltamethrin coated on polyester	Full	Published

Notes:

a. Reports of the WHOPES Working Group meetings should be consulted for detailed guidance on use and recommendations. These reports are available at: http://www.who.int/whopes/recommendations/wgm/en/; and

b. WHO recommendations on the use of pesticides in public health are valid ONLY if linked to WHO specifications for their quality control. WHO specifications for public health pesticides are available at: http://www.who.int/whopes/quality/newspecif/en/.

[6] On average 1 bed net per 3 people. Depending on the age/gender distribution, if the information is available, you can use the following criteria, one bed net per each of the following family groups: two parents with their children 0—2 years old; three children 3—10 years old, of both sexes; two children above 11 years or adolescents, of same sex.