Alors qu’elle est devenue rare dans les pays industrialisés, la fièvre typhoïde reste un problème de santé publique dans les pays où l’hygiène collective et individuelle est déficiente. La maladie reste en effet endé-mique en Afrique, en Asie du Sud-Est, en Amérique centrale et en Amérique du Sud [1-3].

Dans les pays développés, le diagnostic repose sur l’isolement du germe. Mais en pays d’endémie, où les moyens de culture peuvent faire défaut [2,4-7], le sérodiagnostic de Widal-Félix reste le plus écono-mique des moyens diagnostiques. Par ailleurs, dans ces régions, la prévalence plus forte de la maladie renforce la valeur prédictive positive de ce test. Il reste par conséquent couramment employé et il constitue la base du plus grand nombre de diagnostics [8-10].

Au Liban, la fièvre typhoïde sévit de manière endémique. Déjà par le passé, un rapport datant de 1895 avait signalé une épidémie survenue à Beyrouth, touchant 2 % de la population (2000 cas), avec un taux de mortalité de plus de 15 % [11].

Au cours des dernières décennies, et du fait de la guerre civile (1975-1990), la si- tuation s’est aggravée dans le pays, en relation avec la dégradation ou la destruction des infrastructures : traitement et distribution des eaux potables, évacuation des eaux usées et évacuation des déchets. Au nord du pays, de graves épisodes de la maladie sont survenus. En effet, la plupart de la population de cette région consomme de l’eau non traitée. A cela s’ajoute l’absence totale de traitement pour les eaux usées et les déchets (ménagers mais également hospitaliers). Au total, la fièvre typhoïde fait partie des infections endémiques qui persistent dans cette région.

Le but de ce travail est de faire le point actuel sur la fréquence de la fièvre typhoïde au nord du Liban et d’étudier l’évolution survenue au cours des dernières années (période 1992-1999).

L’étude s’est déroulée de janvier 1992 à décembre 1999 dans le laboratoire de microbiologie de l’hôpital Islami de Bienfaisance à Tripoli. Cette ville (située à 80 km au nord de Beyrouth) est la capitale du nord du Liban. C’est la deuxième ville du pays. Le centre hospitalier comprend 189 lits, où la plupart des spécialités sont exercées (à l’exception des opérations à cœur ouvert et des transplantations). C’est le plus important au nord du Liban. Il est doté d’un secteur public et d’un secteur privé, et dessert toute la population de la région. Dans la mesure où les autres hôpitaux de la région sont principalement privés (9/10), on peut considérer que la pathologie vue dans ce centre reflète la situation de la population générale de la région.

Pendant les 96 mois de l’étude, 7391 patients ont fait l’objet d’une recherche sérologique de typhoïde par le test de Widal. Ce sérodiagnostic est demandé pour tout patient présentant des signes compatibles avec le diagnostic de typhoïde, une diarrhée fébrile ou une fièvre isolée qui persiste pendant plus de trois jours avec une température jusqu’à 40 à 41 °C associée à des céphalées, à une altération de l’état général et à des frissons. Avec celui de Wright, il constitue un examen de routine devant toute fièvre au Liban.

Pour chaque sujet, 5 ml de sang étaient prélevés dans un tube sec sans anticoagulant. Après coagulation, le tube était centrifugé à une vitesse de 3000 t/mn pendant 3 à 5 minutes. Le sérum obtenu était analysé en utilisant des antigènes O et H commercialisés par la société Sclavo (Ita- lie), suivant le protocole proposé par le fa-briquant. Les sérums étaient dilués en série de 1/20 à 1/2560. Selon la définition habi-tuelle, le titre retenu correspondait à l’inverse de la plus forte dilution pour laquelle on observait encore une agglutination. Chaque sérum avec un titre en agglutinine O supérieur ou égal à l/160 était considéré positif. Ce seuil provient d’une étude antérieure où nous avons montré que la valeur critique qui permet la meilleure discrimination entre les sujets infectés et les autres dans cette population est un titre en agglutinine O supérieur ou égal à l/160 [12] : dans cette étude, ce seuil donnerait une spécificité de 100 % par rapport aux donneurs, et de 94 % par rapport aux sujets fébriles sans typhoïde. L’élévation du seuil à 160 a permis de réduire le risque de porter à tort le diagnostic. L’association des agglutinines H ne permet malheureusement pas d’améliorer la fiabilité du test. En effet, s’ils sont plus faciles à détecter (taux plus élevés), les anticorps anti-H sont aussi plus fréquents dans la population générale en zone d’endémie.

Les résultats ont été enregistrés mois par mois et les 4 dernières années de l’étude (1996-1999) ont donc fait l’objet d’une analyse saisonnière.

Pendant la période de 1992 à 1999, le nombre de cas de fièvre typhoïde diagnostiqués par titrage des agglutinines TO a diminué, passant progressivement de 171 cas en 1992 à 93 cas en 1999 (Tableau 1), à l’exception d’une brève recrudescence en 1997 (177 cas).

Les limites du test de Widal sont connues. Ce test comporte en effet un risque de faux positifs par réactions croisées (autres salmonelles, Yersinia pseudotuberculosis type IV, autres entérobactéries) et un risque de faux négatifs (période initiale de l’infection, infection décapitée). Malgré ces limites, plusieurs travaux menés en zone d’endémie ont montré qu’en contrepartie d’un manque de sensibilité, l’augmentation du seuil de décision confère au test de Widal une haute spécificité [8,13,14], et plusieurs études ont conclu à l’intérêt de choisir pour le titre O une valeur de 160 ou plus pour affirmer la présence de l’infec-tion [6,15-17] dans les pays en développement.

Il est donc possible que cette observation sous-estime le nombre de cas de typhoïde réellement survenus dans cette population pendant cette période, mais la valeur élevée du seuil retenue garantit par contre une bonne spécificité et nous assure que le phénomène n’est pas surévalué. De plus, l’emploi du même test avec la même valeur seuil tout au long de l’étude permet de comparer les années et les mois entre eux.

L’augmentation des fièvres non typhoïdiennes montre que la population recourant aux soins de notre hôpital n’a pas diminué pendant la période étudiée et permet donc de conclure, malgré le risque constant d’épisodes épidémiques, à une baisse réelle du niveau endémique de la typhoïde. Cette baisse est à rapprocher de l’amélioration relative des conditions sanitaires dans la région, tout particulièrement dans la ville de Tripoli, où depuis 1998 la station de traitement de l’eau potable a été remise en fonctionnement. Depuis plusieurs années, l’évolution saisonnière de la typhoïde dans notre région semble stabilisée, avec ses périodes creuses d’avril à juin (respectivement 8, 6 et 7 cas cumulés sur les 3 mois pour 1997, 1998 et 1999), et novembre/décembre (respectivement 11, 5 et 13). Le profil de l’hiver 1996-1997 (22 cas pour avril, mai/juin, et 44 cas pour novembre/décembre) montre que l’absence de ces creux correspond à une poussée épidé-mique. Le suivi mensuel du test de Widal apparaît donc comme un bon outil de veille sanitaire.

Cette étude a montré que la fièvre typhoïde reste endémique dans le nord du Liban et présente toujours un risque de survenue d’épisodes épidémiques. Cependant l’amé-lioration des conditions sanitaires depuis la fin de la guerre civile s’accompagne d’une diminution relative du niveau d’endémie. Dans cette région où les difficultés éco-nomiques persistent, le test de Widal reste un bon moyen pour diagnostiquer l’infec-tion. De plus, la surveillance de l’évolution au fil des mois permet d’utiliser ce test pour surveiller les épidémies.

17. El-Shafie S. The Widal test in a normal healthy population in the Sudan. East African medical journal, 1991, 68(4): 266–9.